证券时报记者 刘敬元
作为民生关切的核心议题，医疗政策历来是政府工作报告的重中之重。2025年政府工作报告明确提出“深化医保支付方式改革”，并连续第二年聚焦“创新药”领域——通过制定专项目录推动其发展。
在药品集采持续推进、医保DRG/DIP支付改革全面落地的大背景下，创新药临床应用的可及性问题日益凸显。随着医保基金坚持"保基本"原则，商保如何破解支付困境，既保障患者用药需求又助力产业发展，成为今年政策制定者重点关注方向。
国家医保局年初宣布即将推出创新药为主的丙类目录后，多位两会代表委员围绕该目录制定及支付机制建言献策。值得注意的是，保险业已将商保目录体系建设视为商业健康险发展的核心基础设施。
商保支付效能亟待提升
医保支付方式改革持续深化，DRG/DIP付费已基本实现全国统筹地区全覆盖。这种将复杂诊疗标准化的改革措施，有效遏制了医疗费用过度增长，提升了医保基金使用效能。
但硬币的另一面，医疗机构在控费压力下可能选择性降低高价创新药械使用率。《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》数据显示，2024年我国创新药械市场规模达1620亿元中，商业健康险支出仅占7.7%，折射出商保支付潜力尚未充分释放。
在政策层面，去年以来多份重磅文件为商保发展指明方向。新版保险业"国十条"要求扩大新技术、新药械保障范围；医保工作会议则明确支持商保在创新药支付中发挥重要作用。这些政策信号的释放，彰显商保在多层次医疗保障体系中的战略定位。
丙类目录引领制度创新
酝酿中的丙类目录被视为完善医保目录体系的重要突破。国家医保局明确其定位：作为基本医保的有效补充，重点纳入具有重大临床价值但超出"保基本"范畴的创新药。
全国政协委员冷伟青评价，这是我国向多元化医疗保障转型的重要里程碑。孙洁教授建议目录制定需把握三大原则：立足临床需求、强化惠民保衔接、建立动态调整机制。学界普遍认为，科学设计的准入退出机制是目录成功运行的关键。
市场各方对目录落地后的"蝴蝶效应"抱有期待：短期可提高创新药可及性，中长期将提升产业融资能力，最终形成患者、药企、支付方的共赢格局。企业更关注药品生命周期管理，期待明确转入基本医保目录的转换规则。
商保目录体系加速构建
面对丙类目录带来的差异化发展机遇，行业正快马加鞭推进商保目录体系建设。中保协近期已就商保药品目录展开专题研讨，旨在建立覆盖境内外创新药的"多层次、全品类"标准化体系。
中再寿险总经理李奇阐释构建逻辑："全覆盖"突破现行医保目录限制，囊括全球监管审批的药品器械；"多层次"则根据客群差异匹配不同保障层级。"这实质上重构了商业健康险的产品开发范式。"业内专家如是评价。
镁信健康龚巧特别强调配套服务链条的重要性：既要确保目录药品的实际可及性，也要构建科学的费用共担机制。当前核心挑战在于，商保需建立独立的风险管控体系，有效管理诊疗用药的合理性。保险业亟需在支付方式改革中培育专业能力，真正发挥市场化的风险分担作用。
